A. Personalien
1. Vollständiger Name (Familiennamen unterstreichen): 2. Mädchenname: | |
Fotografie
|
3. Geburtsdatum und -ort:
4. Geschlecht und Personenbeschreibung (Grösse, Augenfarbe, besondere Kennzeichen usw.):
5. Auch bekannt unter (frühere Namen, andere Namen, die verwendet werden/unter denen die Person bekannt ist, oder Aliasnamen):
6. Staatsangehörigkeit und Sprache:
7. Zivilstand: | | | |
| | | |
□ verheiratet | □ ledig | □ geschieden | □ verwitwet |
8. Letzte Adresse im ersuchten Staat, falls bekannt:
B. Personalien des Ehepartners (wenn zutreffend)
1. Vollständiger Name (Familiennamen unterstreichen):
2. Mädchenname:
3. Geburtsdatum und -ort:
4. Geschlecht und Personenbeschreibung (Grösse, Augenfarbe, besondere Kennzeichen usw.):
5. Auch bekannt unter (frühere Namen, andere Namen, die verwendet werden/unter denen die Person bekannt ist, oder Aliasnamen):
6. Staatsangehörigkeit und Sprache:
7. Letzter Aufenthaltsort im ersuchten Staat falls bekannt:
C. Personalien der Kinder (wenn zutreffend)
1. Vollständiger Name (Familiennamen unterstreichen):
2. Geburtsdatum und -ort:
3. Geschlecht und Personenbeschreibung (Grösse, Augenfarbe, besondere Kennzeichen usw.):
4. Auch bekannt unter (frühere Namen, andere Namen, die verwendet werden/unter denen die Person bekannt ist, oder Aliasnamen):
5. Staatsangehörigkeit und Sprache:
D. Beigefügte Beweismittel
1. | | | |
| (Reisepass Nr.) | | (Ausstellungsdatum und -ort) |
| | | |
| (ausstellende Behörde) | | (Ablauf der Gültigkeitsdauer) |
2. | | | |
| (Personalausweis Nr.) | | (Ausstellungsdatum und -ort) |
| | | |
| (ausstellende Behörde) | | (Ablauf der Gültigkeitsdauer) |
3. | | | |
| (Führerschein Nr.) | | (Ausstellungsdatum und -ort) |
| | | |
| (ausstellende Behörde) | | (Ablauf der Gültigkeitsdauer) |
4. | | | |
| (sonstiges amtliches Dokument Nr.) | | (Ausstellungsdatum und -ort) |
| | | |
| (ausstellende Behörde) | | (Ablauf der Gültigkeitsdauer) |
5. Ergebnisse der Befragung:
E. Weitere Informationen zur Rückübernahme einer Person
□ | In Bezug auf die Bestimmung in Artikel 3 Absatz 2 Buchstabe a des Abkommens bestätigt der ersuchende Staat, dass kein weiteres Rückübernahmeabkommen angewendet werden kann. |
F. Bemerkungen
(Stempel und Unterschrift)